Οι Συμπράξεις Δημοσίου και Ιδιωτικού Τομέα (γνωστά και ως ΣΔΙΤ), αποτελούν μία μορφή διαρθρωμένης συνεργασίας μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικών εταιρειών, για τον σχεδιασμό, κατασκευή ή εκμετάλλευση υποδομών, στην οποία μοιράζονται ή ανακατανέμουν τον κίνδυνο, τις δαπάνες, τα οφέλη, τους πόρους και τις ευθύνες. Η αυξημένη πίεση στα δημοσιονομικά των κρατών αποτέλεσε αιτία εφαρμογής μεταρρυθμίσεων στον δημόσιο τομέα. Σε διάφορους τομείς δραστηριοτήτων, όπου το δημόσιο παρήγαγε και παρείχε υπηρεσίες, αρχίζει να δραστηριοποιείται ο ιδιωτικός τομέας, με αποτέλεσμα να αποδεσμεύεται εν μέρει ή σε μεγάλο βαθμό το κράτος, με αντίστοιχη μείωση της επιβάρυνσης του προϋπολογισμού. Οι ΗΠΑ και το Ηνωμένο Βασίλειο ήταν από τις πρώτες χώρες όπου οι ΣΔΙΤ εφαρμόστηκαν σε πάρα πολλούς τομείς, ενώ στην Ελλάδα έκαναν την εμφάνιση τους την πρώτη δεκαετία του 20ου αιώνα, στα πλαίσια πολιτικών ιδιωτικοποίησης. Στον τομέα της υγείας πρωτοεμφανίστηκαν στο Ηνωμένο Βασίλειο στην δεκαετία του 90΄ με την μορφή ιδιωτικής πρωτοβουλίας χρηματοδότησης (PFI), με σκοπό να αντιμετωπιστεί η οικονομική κρίση που περνούσε η χώρα. Μετά από 40 περίπου χρόνια και με την στήριξη της Ευρωπαϊκής Τράπεζας Επενδύσεων χρηματοδοτήθηκαν και αναπτύχθηκαν ΣΔΙΤ σε διάφορες χώρες της ΕΕ. Στην Ελλάδα με τον Νόμο 3389/2005 ορίσθηκε το νομικό πλαίσιο για την εφαρμογή των ΣΔΙΤ με έμφαση σε υπηρεσίες όπως η φύλαξη, εστίαση και καθαριότητα (ΦΕΚ 232 Α’ 2005).
Αντίστοιχες μεγάλες συμπράξεις δημοσίου –ιδιωτών σε νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας μας, όπως αυτές εφαρμόστηκαν σε Ηνωμένο Βασίλειο και Ισπανία, δεν έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι σήμερα. Η ΣΔΙΤ μεταξύ «Κοργιαλένειου-Μπενάκιου» Νοσοκομείου και του «Ερρίκος Ντυνάν» στο πεδίο της ενοικίασης κρεβατιών ΜΕΘ από το δεύτερο στο πρώτο νοσηλευτικό ίδρυμα, αποτελεί από τα λίγα παραδείγματα που όμως δεν μπορούμε να πούμε πως συνιστούν τον κλασικό ορισμό του ΣΔΙΤ στην δευτεροβάθμια περίθαλψη. Αντίστοιχα και η ανάθεση σε εργολάβους, της φύλαξης, της εστίασης και της υπηρεσίας καθαριότητας των νοσηλευτικών ιδρυμάτων που εφαρμόστηκαν κατά κόρων, δεν μπορούμε να τις κατατάξουμε αμιγώς στις ΣΔΙΤ, τόσο λόγο της μικρής διάρκειας που έχουν (συνήθως ένα έτος), όσο και γιατί αφορούν την αποκλειστική παροχή συγκεκριμένων υπηρεσιών χωρίς την οποιαδήποτε δυνατότητα του ιδιώτη στην διαμόρφωση των όρων και των προϋποθέσεων εφαρμογής τους.
Η περιορισμένη εφαρμογή των ΣΔΙΤ στην δευτεροβάθμια περίθαλψη στην Ελλάδα δεν επιτρέπει την ασφαλή εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την αποτελεσματικότητας τους στην βελτίωση της αποδοτικότητας των νοσοκομείων. Από τα διεθνή όμως δεδομένα χωρών όπως η Ιταλία, Πορτογαλία, Ισπανία και το Ηνωμένο Βασίλειο, που έχουν εφαρμόσει επί πολλά χρόνια ΣΔΙΤ στα νοσοκομεία, έχουν προκύψει πολλές μελέτες αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας τους. Λαμβάνοντας υπόψη πως στόχος των ΣΔΙΤ αποτελεί η βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών, του κόστους λειτουργίας τους, της απόδοσης και της εφαρμογής καινοτομιών, διαπιστώνεται πως τα συμπεράσματα της επιστημονικής κοινότητας είναι αντικρουόμενα, σχετικά με την επίτευξη τους.
Κόστος
Στο Ηνωμένο Βασίλειο συγκριτική μελέτη της αποτελεσματικότητας των έργων που κατασκευάζονται με ΣΔΙΤ έδειξε πολύ μεγάλη βελτίωση τόσο στο χρονοδιάγραμμα ολοκλήρωσης του έργου όσο και στην μη υπέρβαση του αρχικού προϋπολογισμού έναντι του κλασικού τρόπου της δημόσιας ανάθεσης των έργων. Όμως λόγω των υψηλότερων επιτοκίων δανεισμού των ιδιωτών το συνολικό κόστος για την κατασκευή νοσοκομείων μπορεί να είναι τελικά υψηλότερο. Επιπλέον οι δυνατότητες ομαδοποίησης ενός ευρέος φάσματος δραστηριοτήτων (σχεδιασμός, κατασκευή, συντήρηση, λειτουργία και η παροχή διαφόρων υπηρεσιών) που έχουν οι ΣΔΙΤ, ενώ θεωρητικά θα έπρεπε να οδηγήσουν σε μείωση του κόστους, εκμεταλλευόμενες τις οικονομίες εμβέλειας και τη μεταφοράς κινδύνου, πρακτικά αυτό δεν επιτυγχάνεται.
Ποιότητα
Ένας από τους βασικούς στόχους των ΣΔΙΤ στην δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας είναι η δημιουργία μοντέρνων νοσοκομείων που θα παρέχουν καινοτόμες και υψηλής ποιότητας υπηρεσίες. Όμως παρόλο που όπως είδαμε παραπάνω η κατασκευή νοσοκομείο με ΣΔΙΤ τείνουν να πραγματοποιούνται εντός του χρονοδιαγράμματος και του προϋπολογισμού, συχνά αυτό γίνεται εις βάρος της ποιότητας των κατασκευών. Επιπλέον έρευνα σε έξι διαφορετικές ΣΔΙΤ σε νοσοκομεία του Ηνωμένου Βασιλείου, έδειξε πως, ο μέσω της σύμπραξης, κατακερματισμός των ευθυνών και η αναποτελεσματικότητα στην κατανομή των κινδύνων, περισσότερο εμπόδισε παρά ενθάρρυνε την αναμενόμενη καινοτομία των νοσοκομείων.
Από την βιβλιογραφία προκύπτουν διφορούμενα συμπεράσματα, για το εάν τελικά η ΣΔΙΤ στην δευτεροβάθμια περίθαλψη υπερέχει έναντι των κλασικών τρόπων κατασκευής και λειτουργίας των νοσοκομείων. Σίγουρο είναι πως η επιστημονική κοινότητα έχει χωριστεί στους υπέρμαχους και στους ενάντιους των ΣΔΙΤ. Μέσα όμως από την αξιολόγηση των συμπράξεων στην δευτεροβάθμια περίθαλψη προκύπτουν και σημαντικά συμπεράσματα για τους λόγους αστοχίας τους, που οφείλουν να ληφθούν υπόψη. Μία από τις παρατηρήσεις είναι ο επαναπροσδιορισμός του ρόλου του δημοσίου στην σύμπραξη. Το δημόσιο πρέπει να επιτελεί τον ρυθμιστή ώστε να εξυπηρετείται πρωταρχικά το κοινό συμφέρον. Έτσι θα διασφαλίσει τις βασικές αρχές ενός δίκαιου και ισότιμου συστήματος υγείας, περιορίζοντας στο ελάχιστο φαινόμενα άνισης πρόσβασης, μη καθολικότητας στην κάλυψη και υποβάθμιση της ποιότητας των υπηρεσιών, που παρατηρήθηκαν σε προηγούμενες ΣΔΙΤ. Επίσης λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες του τομέα της Υγείας (π.χ. αντιμετώπιση έκτακτων καταστάσεων όπως μία πανδημία), πρέπει οι συμβάσεις να αποκτήσουν την απαραίτητη ελαστικότητα ώστε να προσαρμόζονται στις μεταβαλλόμενες ανάγκες υγείας.
Με τον ρυθμό που αυξήθηκαν οι ΣΔΙΤ στο τομέα της υγείας παγκοσμίως και με την οικονομική κρίση να δοκιμάζει συνεχώς τις αντοχές των δημοσιονομικών συστημάτων των χωρών, φαίνεται πως θα αποτελέσουν μία πραγματικότητα που δύσκολα κάποια χώρα θα μπορέσει να την αποφύγει. Η Ελλάδα μπορεί και πρέπει να εκμεταλλευτεί την διεθνή εμπειρία και να σχεδιάσει τις επερχόμενες ΣΔΙΤ, ώστε να αποτελέσουν μία εναλλακτική για βελτίωση της αποδοτικότητας και της ποιότητας στην υγεία, εξυπηρετώντας της βασικές αρχές λειτουργίας του ΕΣΥ (καθολικότητα, ισότητα στην πρόσβαση) και όχι απλά μία αναγκαστική επιλογή λόγω δημοσιονομικής πίεσης.
Δυστυχώς η επικείμενη εκ νέου ανάθεση των υπηρεσιών εστίασης και καθαριότητας των νοσοκομείων σε εργολάβους, δεν αποτελεί παράδειγμα καλής πρακτικής, καθώς αφενός δεν τεκμηριώνεται βελτίωση της ποιότητας των συγκεκριμένων υπηρεσιών και αφετέρου έχει υψηλότερο συνολικό κόστος για το δημόσιο σε σύγκριση με την σημερινή πρακτική μέσω συμβάσεων ΙΔΟΧ.
Κουτρουλιάς Θεοφάνης
Μεταπτυχιακός φοιτητής
στην Διοίκηση Μονάδων Υγείας ΕΑΠ
