Τις διαχρονικές παραλείψεις και παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων και την αλληλουχία ανθρώπινων λαθών που οδήγησαν στο τραγικό δυστύχημα των Τεμπών, όπου 57 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους, αναλύει η έκθεση 178 σελίδων του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), που παρουσιάστηκε χθες, δύο χρόνια μετά την τραγωδία, από τον πρόεδρο του Οργανισμού, Χρήστο Παπαδημητρίου, τον προϊστάμενο μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστα Καπετανίδη, καθώς και τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης και στελέχη της ERA, Bart Accou και Fabrizio Carpinelli.
Σοβαρές ανησυχίες εξέφρασαν οι ερευνητές σχετικά με την καταγραφή και διαχείριση του χώρου του δυστυχήματος. Η έλλειψη σωστής χαρτογράφησης οδήγησε στην απώλεια κρίσιμων πληροφοριών. Ο πρόεδρος του Οργανισμού, υπογράμμισε πως η μη «ιεροποίηση» του σημείου και η απουσία του ΕΟΔΑΣΑΑΜ -που δημιουργήθηκε μετά την τραγωδία- οδήγησαν σε απώλεια σημαντικών στοιχείων. Από την πλευρά του, ο Κώστας Καπετανίδης τόνισε: «Το γεγονός ότι καταστράφηκαν στοιχεία μέσα σε τρεις ημέρες δεν έπρεπε να συμβεί και δεν πρέπει να επαναληφθεί».
«Η Επιτροπή δεν μπορεί να αποφανθεί αν οι παραλείψεις έγιναν εσκεμμένα ή από αμέλεια, αλλά καταγράφει ότι έγιναν όλα λάθος», πρόσθεσε ο κ. Παπαδημητρίου. «Όταν γίνονται 17 συστάσεις ασφαλείας είναι πασιφανές ότι δεν υπάρχει ασφάλεια. Τα παιδιά σκοτώθηκαν στα Τέμπη το 2023 γιατί ο σιδηρόδρομος δεν ήταν ασφαλής». Το πόρισμα του Οργανισμού δείχνει επίσης το επιχειρησιακό χάος τις πρώτες ώρες μετά το δυστύχημα που οδήγησε να χαθούν σημαντικά στοιχεία. Όπως σημειώθηκε, «αυτό που συνέβη εκεί, συνέβη λόγω έλλειψης γνώσης και προετοιμασίας για ένα τέτοιο μεγάλο γεγονός – οι άνθρωποι από τις υπηρεσίες που έσπευσαν εκεί δεν ήταν προετοιμασμένοι να αντιμετωπίσουν ένα τέτοιο περιστατικό και να διασφαλίσουν τα τεκμήρια στο χώρο».
«Αυτό που δεν τιμά το ελληνικό κράτος είναι η ανυπαρξία του Οργανισμού μας το βράδυ της τραγωδίας, μια ανυπαρξία που δημιούργησε σοβαρά προβλήματα στην έρευνα και τη συλλογή στοιχείων», ανέφερε χαρακτηριστικά ο πρόεδρος του Οργανισμού, Χρήστος Παπαδημητρίου.
Ο ίδιος επισήμανε ότι αν η Σύμβαση 717 είχε ολοκληρωθεί, θα υπήρχαν σε ισχύ συστήματα ασφάλειας που πιθανότατα θα απέτρεπαν το δυστύχημα.
Καθοριστικοί παράγοντες ήταν επίσης, όπως ανέφερε:
-Η διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο – είμαστε ουραγοί στην Ε.Ε. σε επενδύσεις στο σιδηρόδρομο, σημείωσε χαρακτηριστικά.
-Τα μνημόνια που είχαν σαν αποτέλεσμα τη συρρίκνωση του ΟΣΕ σε ανθρώπινο δυναμικό.
Οι ευθύνες του σταθμάρχη οι παραλήψεις του μηχανοδηγού
Το πόρισμα επισημαίνει και τα σημαντικά κενά σε προσωπικό και διαδικασίες ελέγχου. Όπως σημειώνεται, η καθυστέρηση στην εφαρμογή της σύμβασης 717, που αφορούσε την ανάπτυξη κρίσιμων συστημάτων ασφαλείας, διαδραμάτισε καθοριστικό ρόλο στην τραγωδία.
Επιπλέον, το ελληνικό σιδηροδρομικό δίκτυο είχε ήδη υποστεί σημαντικές επιπτώσεις από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν το 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτή η κατάσταση οδήγησε σε χρόνια προβλήματα στη συντήρηση του δικτύου, στη συνεχή υποβάθμιση των υποδομών και στη διαρκή έλλειψη προσωπικού.
Σύμφωνα με τους ερευνητές, το σύστημα δεν είχε καταφέρει να ανακάμψει πλήρως μέχρι τις αρχές του 2023, γεγονός που συνέβαλε στις συνθήκες που οδήγησαν στο δυστύχημα.
Όπως αναφέρει στην σύνοψή του το πόρισμα, ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.
Στην ίδια σύνοψη σημειώνεται «αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες». Σύμφωνα με τον πόρισμα, ο σταθμάρχης ήταν επίσης ψυχολογικά επηρεασμένος εξαιτίας ενός λάθους που είχε κάνει νωρίτερα».
Ως προς τον οδηγό, η Επιτροπή σημειώνει ότι ο οδηγός δεν επανέλαβε τη θέση στον σταθμάρχη όπως του ζητήθηκε και εν συνεχεία δεν σταμάτησε την πορεία του. «Αν και θα αναμενόταν να σταματήσουν μπροστά από τους λανθασμένα τοποθετημένους διακόπτες 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των διακοπτών που δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να εξηγήσει αυτό, είναι ότι δεν ήταν ασυνήθιστο φαινόμενο για τους μηχανοδηγούς να κατευθύνονται στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα κατά τη διάρκεια της ημέρας στο εν λόγω τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων».
Διαχρονική η έλλειψη προσωπικού
Μεταξύ άλλων, τονίστηκε η έλλειψη προσωπικού και τα μειωμένα κονδύλια που έχουν διατεθεί συγκριτικά με αυτά που απαιτούνται. «Το προσωπικό εργαζόταν πέρα από το όριο που ήταν ανθρωπίνως ανεκτό» αναφέρθηκε χαρακτηριστικά. Σημειώθηκαν επίσης οι κακώς συντηρημένες και υποβαθμισμένες υποδομές.
Συνολικά για τον σιδηρόδρομο σημειώθηκε η διαχρονική έλλειψη προσωπικού. Χαρακτηριστικά: στην Ε.Ε. ανά χλμ. γραμμής είναι 2 εργαζόμενοι, ενώ στην Ελλάδα 0,5 ενώ η Ε.Ε. δαπανά 170 χιλ. ευρώ ανά χλμ. ενώ η Ελλάδα 20 χιλ. ευρώ. Αναφέρθηκε επίσης ότι η διαχείριση ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια. Επίσης δεν υπήρχε μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης και απόδοσης των σταθμαρχών.
Για την πυρόσφαιρα και το πιθανό άγνωστο καύσιμο
Σύμφωνα με την εκτίμηση των ειδικών, από τα 57 θύματα, 5 έως 7 πιθανότατα έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας της πυρκαγιάς που ακολούθησε τη σύγκρουση.
«Υπάρχουν ενδείξεις ότι μερικοί άνθρωποι κατέληξαν λόγω της φωτιάς» αναφέρθηκε σχετικά. Στην παρουσίασε σημειώθηκε ότι με βάση τις παρατηρήσεις που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο τεχνικός εξοπλισμός στους συρμούς που χρησιμοποιήθηκαν οδήγησε στη δημιουργία και επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας μετά τη σύγκρουση και στη συνέχεια στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υφιστάμενα στοιχεία είναι αδύνατο να καθοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις εμπειρογνωμόνων υποδηλώνουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου. Όπως σημειώθηκε, η αυτοψία στον χώρο δεν έγινε με τον σωστό τρόπο για να μπορέσει η Επιτροπή να εντοπίσει τον τύπο του καυσίμου που μπορεί να προκάλεσε την πυρόσφαιρα.
